Методы работы с членами семей людей с ОВЗ

Основные подходы к семейной психотерапии

• Объясните суть программы
• Объясните членам семей, что вы пригласили их, чтобы попросить помощи в организации такой среды для инвалидов, которая повышала бы их мотивацию к трудоустройству
• Попросите каждого участника тренинга рассказать, с какими психологическими особенностями родственника-инвалида ему сложнее всего совладать. Как эти особенности могут отражаться на будущем трудоустройстве?
• Какие тревоги испытывают родственники в связи с возможным трудоустройством инвалида? 
• Объясните, что программа организована так, что каждый участник получит максимально приемлемые для него вакансии
• Спросите, каково их мнение о программе, есть ли идеи, как можно её улучшить 
• Объясните, что главная цель вашей работы — максимально повысить качество жизни инвалида, предоставив ему приемлемую работу
• В случае, если среди участников группы есть опекуны детей-инвалидов трудоспособного возраста, не бойтесь напомнить им, что ребенок после их кончины останется без поддержки, и чем раньше он научится брать на себя ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь стареющих родителей, тем спокойнее будет опекунам встречать старость. 

Каждый подход к терапии можно применять как отдельно, так и совмещать с другими.

Семейная психотерапия М. Боуэна 

Боуэн разрабатывал свой подход как системный, подразумевающий, что семейная система оказывает влияние на каждого своего члена. 

Боуэн вводит концепцию ядерной семьи, имея в виду, что чем больше слитность между членами семьи, тем сильнее тенденция к увеличению эмоциональной дистанции и появлению дисфункций. Боуэн ставит целью усилить дифференциацию членов семьи, их индивидуализацию друг от друга. 

Согласно Боуэну, проблемы в семье не разрешатся, пока не изменены нездоровые, дисфункциональные отношения и взаимодействия в семье.

В функциональных семьях тенденции слитности (сплоченности) и индивидуализации уравновешивают друг друга, в дисфункциональных семьях наблюдается смещение в сторону сплоченности, что приводит к слиянию, при котором члены семьи не могут действовать независимо друг от друга, образуя недифференцированную и аморфную, но сильно эмоционально заряженную эгомассу семьи. Слияние приводит к недостаточной зрелости ребенка, поскольку его развитие заторможено родительской заботой.

Более того, происходит межпоколенческая передача дисфункциональных паттернов взаимодействия, что приводит к снижению уровня дифференцированности от поколения к поколению, т.к. дети, выросшие в таких семьях, проецируют дисфункциональные отношения во взрослую жизнь и ищут супруга с аналогичным уровнем дифференциации.

Суть концепции Боуэна заключается в том, чтобы увеличить уровень индивидуализации у наиболее дифференцированного члена семьи, что будет мотивировать индивидуализацию у других членов, создавая возможность функционирования с определенной автономией, не нарушающей сплоченности и привязанности, но препятствующей слитности. 

Степень дифференцированности определяется тем, насколько индивид в состоянии отделять эмоциональные процессы от интеллектуальных. Чем ниже уровень дифференциации, тем хуже такое различение. Это приводит к тому, что индивид «мыслит эмоциями», и его поведение зависит от аффективных импульсов. Соответственно, люди с низким уровнем дифференциации не склонны думать самостоятельно, подчиняясь решениям авторитетов. 

Боуэн вводит концепцию триангуляции, суть которой заключается в том, что чтобы уменьшить стресс, один из членов семьи рекрутирует другого члена семьи против третьего, чтобы использовать его как средство разрешения проблем с третьим. Поскольку напряжение в триаде распределить легче, чем в диаде, то один из членов диады образуем связку с третьим лицом, чтобы удерживать систему в равновесии. Обычно триада образовывается в связке родитель-ребенок vs второй родитель, хотя могут возникать триады, родитель-родитель vs ребенок. В случае возникновения триангуляции ребенок развивает семейный симптом, и его слитность с семьей увеличивается. 

Техники, используемые в терапии Боуэна

• Генограмма семьи — графическое изображение семьи, с ее связками и треугольниками. Цель — помочь членам семьи прояснить характер их взаимоотношений, чтобы начать процесс индивидуализации
• Раздвижение границ треугольника при помощи работы с наиболее дифференцированными членами семьи

Стратегическая семейная терапия Дж. Хейли

Теоретические основы направления — теория систем и кибернетика. Подход характеризуется фокусировкой на деталях симптома и меньшим интересом к пониманию причин нарушений. Суть стратегического подхода — разработка стратегии для решения проблем.

Индивидуальные проблемы в данном подходе рассматриваются как манифестация семейных. Подход базируется на таких основных концептах, как иерархия, коммуникация и интеракции. 

Самое важное в психотерапии — менять семейные правила и решения. Неправильные семейные решения создают хронические семейные проблемы, позитивную обратную связь, создание нелепой структуры власти и контроля. Эти злокачественные новообразования поддерживают семейный симптом, образовывая так называемую коммуникацию двойной привязки (double-bind communication). Под коммуникацией двойной привязки имеются в виду ситуация, в которых человек сталкивается с двумя непримиримыми требованиями или выбором между двумя нежелательными направлениями действий.

В функциональных семьях существуют гибкие подходы к решению проблем, следовательно, они в состоянии вырабатывать более широкий набор семейных правил и более богатый репертуар семейных решений. 

Техники, используемые в терапии Хейли

Директивный подход с опорой на: 

• Изменение повторяющейся дисфункциональной последовательности интеракций (например, жена пьет, а муж ее бьет. Терапевт этого направления не будет устанавливать причинно-следственную связь: первично пьянство жены или побои мужа, которые вызывают пьянство жены). Терапевт настаивает на изменении привычной последовательности взаимодействия
• Разрушение цикла позитивной обратной связи (выходной сигнал должен стать комплементарным входному сигналу)
• Прояснение семейной иерархии и способов контроля с последующим изменением правил контроля и/или разрушением дисфункциональной иерархической системы
• Парадоксальная интервенция — предписание симптома (например, если в качестве симптома выступают вспышки раздражения у жены, то ей предписывается несколько раз в день вести себя именно так, как она ведет себя в приступе раздражения, то есть проявляя все симптомы раздражения. Однако, поскольку она начинает делать это по рекомендации терапевта, не испытывая аффекта, то такое поведение начинает восприниматься ей как бы со стороны, позволяя объективно оценить его).

Структурная семейная психотерапия С. Минухина 

Подход опирается на концепции иерархии, границ, расщепления и альянсов.

Минухин утверждает, что в дисфункциональных семьях нет четко очерченных границ, все границы диффузны и размыты. Границы — это правила, определяющие, кто и как участвует во взаимодействии. В таких семьях возникают коалиции, которые объединяются против кого-то из членов семьи (этот постулат роднит подход с идеей триангуляции М. Боуэна). 

Минухин подчеркивает также и нарушения коммуникации в дисфункциональных семьях (коммуникация двойной привязки).

Кроме того, Минухин говорит о необходимости эволюции семьи по мере ее развития. Так супружеская диада на начальном цикле развития семьи имеет простую структуру и определенные паттерны взаимодействия. По мере развития семьи (появление детей, внуков, выход на работу или на пенсию и т.д.), структура семьи меняется и паттерны взаимодействия также должны эволюционировать, чтобы способствовать развитию каждого члена семьи. В дисфункциональных семьях этого не происходит в связи с нарушением коммуникации, диффузностью границ, которые допускают вмешивающееся поведение (enmeshed behavior), оказывающее влияние на отдельных членов семьи (например, мать жены).

Согласно Минухину, семейная система дисфункциональна из-за возникновения в ней дисфункциональной структуры, а не из-за ее истории. Соответственно, добившись структурных изменений (хотя бы в одной подсистеме), можно добиться улучшений функционирования системы в в целом.

Техники, используемые в терапии Минухина

• Выявление семейных подсистем, идентификация границ и альянсов (родители — дети, подсистема сиблингов, возможны гендерные подсистемы и т.д.). Прояснение интеракций и коммуникации между подсистемами.
• Joining — принятие терапевта как части семейной системы.
• Аккомодация — присоединение к семье, подражая стилю и особенностям поведения членов семьи с первоначальным признанием и уважением семейной структуры и семейных правил, пока семья не начнет принимать терапевта как своего.
• Mimesis — копирование терапевтом языка и невербальной коммуникации семьи, что позволяет членам семьи увидеть себя со стороны.
• Фокусирование — выбор аспектов информации, предоставляемой семьей, на которые следует обратить внимание при выдвижении гипотез и терапевтическом воздействии. 
• Разыгрывание паттернов взаимодействия — просьба терапевта воспроизвести обычную ситуацию, а не описать ее, что дает возможность терапевту определить устойчивые паттерны взаимодействия при разрешении конфликтов, организации альянсов, оказании взаимной поддержки. 
• Расшатывание системы — объединение терапевта с наиболее уязвимым членом семьи, чтобы поддержать его позицию, либо попеременная поддержка разных членов семьи, чтобы повысить их эффективность в разных областях семейного функционирования. 
• Комплементарность — терапевт объясняет членам семьи, что являясь частью одной системы, все они связаны друг с другом, соответственно, действия одного комплементарны действиям других. 

Эффективность структурной семейной терапии показана в отношении семей с психосоматическими симптомами.